说明：本调查旨在了解中学生礼仪活动的实际情况，其反馈的情况不影响被调查者或学校的任何评价，请如实填写。
学校名称： 学校性质 （公办/民办）
学校所在地 （县/市） （街道/镇）
填表时间： 年 月
你的情况：年龄 岁 性别 年级
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1、你通过什么渠道了解礼仪知识？（ ）
A、家中长辈的教诲 B、学校教育
C、电视节目 D、书本知识的阅读
2、你是否坚持穿校服上学？（ ）
A、是 B、否
3、你经常佩戴校卡/校徽上学吗？（ ）
A、是 B、否
4、集会时，你喜欢做些什么？（ ）
A、看杂志或小说 B、聊天
C、做作业 D、听报告
E、听音乐 F、睡觉 G、其他
5、参加升旗仪式，你是否行注目礼？（ ）
A、是 B、否
6、听报告或讲座时，你有做笔记的习惯吗？（ ）
A、有 B、没有
7、与老师或长辈见面时，你是否常打招呼或问好？（ ）
A、是 B、否
8、上课预铃响后，你的教室里安静吗？（ ）
A、是 B、否
9、上课预铃响后，你一般在干什么？（ ）
A、与同学交谈 B、准备学习用品
C、坐在座位上等候上课 D、和同学打闹
10、上课时，你是否坚持做笔记？（ ）
A、是 B、否
11、下课后，你是否能做到让老师先行？（ ）
A、能 B、难以做到
12、你是否经常佩戴诸如耳环、项链等装饰品？（ ）
A、是 B、否
13、你是否有早晚都刷牙的习惯？（ ）
A、有 B、没有
14、你是否特别喜欢吃零食？（ ）
A、是 B、否
15、假如附近没有果皮箱，但你现在有果皮或包装袋要处理，你将选择怎么做？（ ）
A、继续拿在手上 B、找一个不显眼的地方扔掉
C、随手抛弃 D、其他
16、你常用的礼貌用语是：（ ）
A、您好 B、对不起
C、没关系 D、其他
17、你知道父母亲的生日吗？（ ）
A、知道 B、不知道
18、你经常作家务吗？（ ）
A、经常 B、偶尔 C、从不
19、离家或归家，你是否有告知父母或长辈的习惯？（ ）
A、有 B、没有
20、在公共汽车上，你有让座的经历吗？（ ）
A、有 B、没有